Jl. Kyai Mojo Semanggi Pasar Kliwon, Surakarta 57117
Telp: (0271) 634822 / WA 081 393 570 234
Toggle navigation
Home
Formulir Pendaftaran (DITUTUP)
Kontak
Form Pendaftaran
Harus Diisi
1. Nama
2. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
3. Tempat & Tanggal Lahir
,
4. NIK
5. NISN
6. Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
7. Golongan Darah
-
O
A
B
AB
8. Tinggi Badan
cm
Berat Badan
kg
9. Status Keluarga
Anak Kandung
Anak Tiri
10. Anak Ke
Sdr. Kandung
Sdr. Tiri
11. Nama Ayah
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
12. Nama Ibu
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Rp. 0,-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
13. Nama Wali
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
-
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
14. Alamat Tempat Tinggal
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten
-
Kecamatan
-
Kelurahan / Desa
Kode Pos
Dusun
RT
RW
15. No HP
No HP 2
16. Nomor Registrasi Akta
17. Sekolah Asal
18. Alamat Sekolah Asal
19. Nomor Kartu Keluarga (KK)
20. Nilai Raport SMP/MTs
B. Ind
B. Ing
Mat
IPA
IPS
(0-100)
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
21. Pilihan Jurusan
Pilihan 1
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
Pilihan 2
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
Pilihan 3
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
22. Jarak Rumah Ke SMA MTA
km
23. Jenis Tinggal
(Jika diterima menjadi siswa)
Asrama
Lajo
24. Infaq Sukarela
Rp
INFAQ tidak berpengaruh pada keputusan Diterima/Tidak Diterima
25. Ukuran Baju
Baju Angkatan
S
M
L
XL
XXL
Kaos Olahraga
S
M
L
XL
XXL
Jas Almamater
S
M
L
XL
XXL
26. Email
Dengan mengisi formulir ini Saya bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum.
Simpan
